Bilqi Forum  

Geri git   Bilqi Forum > > >

ÖDEVLERİNİZİ BULMAKTA ZORLANIYOMUSUNUZ!

SORUN ANINDA CEVAPLIYALIM.

TÜM SORULARINIZA ANINDA CEVAP VERİLECEKTİR !

Sitemize Üye Olmadan Konulara Cevap Yazabilir Ayrıca Soru Cevap Bölümüne Konu Açabilirsiniz !

Yeni Konu aç Cevapla
 
Seçenekler Stil
Alt 09-24-2008, 16:59   #1
Yaso
Operator
 
Yaso - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: Jan 2008
Mesajlar: 32.967
Tecrübe Puanı: 1000
Yaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond reputeYaso has a reputation beyond repute
Standart Kurumlarında biyomedikal uygulamalar

KURUMLARINDA BİYOMEDİKAL UYGULAMALAR

SAĞLIK
KURUMLARINDA BİYOMEDİKAL UYGULAMALAR

 CİHAZ BAKIMLAR

 PERSONEL EĞİTİMİ

 KORUYUCU ÖNLEMLER

















GİRİŞ


Çağımızı karakterize eden önemli özelliklerden biri de hızlı geliştirilen teknolojilerdir. Teşhiste invaziv olmayan metotlar kullanmak, teşhis ve tedavi de tıbbi hataları en aza indirmek, teşhis ve tedavi süresini asgariye indirmek,teşhis ve tedavi cihazlarının hastada oluşturabileceği yan etkileri en aza indirmek amaçlarıyla kullanılan tıbbi cihazlar vasıtasıyla bugün hastaneler teknoloji yoğun işletmeler haline gelmiştir. EKG, EMG, EEG cihazları, kalp akciğer makinaları, otomatik, defibrilatörler, televizyonlu röntgen cihazları, bilgisayarlı tüm vücut taramalı tomografi, termografi, dijital videolu anjiografi, ultrosonografi, ato-analizörler, lazer cihazları, nükleer manyetik rezonans (NMR), positronemisyon tomografi (PET), böbrek taşı parçalama cihazları, kalp pompası, portatif dializörler tıbbi teknolojideki yeniliklerin örnekleri olarak ifade edilebilirler.

Hastanelerde verimliliğin yükseltilmesinden söz edildiğinde ise ele alınabilecek önemli konulardan biri de tıbbi teknolojinin kullanımıdır. Çünkü hastanelerdeki teknolojik verimlilik, toplam verimliliğin önemli bir bileşenidir. Yapılan bir araştırmada elektronik esaslı tıbbi cihazların önemli bir kısmını bu tip cihazlarda tecrübesi olmayan teknisyenlerce tamir edilirken bozulduğu, bir kısmının parçalarının kaybolduğu, cihazların bir kısmında önemli fonksiyonların iptal edildiği ve cihazların genellikle kalibrasyonsuz oldukları tespit edilmiştir. Bu araştırma da göstermektedir ki hastanelerimizdeki tıbbi cihazlardan olması gerektiği şekilde yararlanılamamakta, böylelikle de önemli sayılabilecek ölçülerde kaynak israfına neden olunmaktadır. Oysa bir bütün olarak hastanede verilen hizmeti nitelik ve nicelik yönünden artırabilmek için teknolojinin de verimli şekilde kullanılması bir zorunluluktur. Dolayısıyla bu çalışmamızda öncelikle tıbbi teknolojinin verimliliğini etkileyen faktörlerin neler olduğu, bunların verimliliği nasıl ve ne yönde etkilediklerini görüp daha sonra bu etkenleri önlemenin en önemli yolu olan ve ülkemizde de dünyada olduğu gibi bu alanda gelişmelere başlanan biyomedikal uygulamalar üzerinde ayrıntılı olarak durmamız daha doğru olacaktır.












Yüksek Tıbbi Teknolojilerin Verimliliğine Etki Eden Faktörler

Verimliliğine etki eden faktörleri dört başlık altında toplamak mümkündür. Bunlar;
i. işgücü,
ii. enerji,
iii. malzeme ve
iv. bakım-onarım 'dır.

i) İşgücü Faktörü

Diğer tüm teknolojilerde olduğu gibi tıbbi teknolojilerde de insan faktörü ve insandan kaynaklanan hatalar olabildiğince azaltılmaya çalışılmakla birlikte, «kullanıcı»nın bütünüyle ortadan kaldırılması ya da aradan çıkartılması söz konusu değildir. İnsandan kaynaklanan hataları ortadan kaldırmanın veya asgariye indirmenin tek yolu, bu teknoloji veya cihaz/sistemleri kullanan işgücünün iyi ve yeterli eğitimidir. Bugün gelişmiş ülkelerdeki sağlık kuruluşlarında «operatör» adıyla anılan kadrolara, işgören gruplarına sıkça rastlanmaktadır. Bu gruplar hem kullanacakları cihazlarla ilgili temel konularda, hem de cihaz/sistem üzerinde özel olarak eğitilmektedirler. Bu tür bir eğitimden geçmiş bir işgörenin kullandığı cihaz/sistemin verimliliğinin, niteliksiz bir işgörenin kullandığı cihaz/sistemin verimliliği ile kıyaslanamayacak kadar yüksek olacağı tartışılmaz bir gerçektir. Ülkemizdeki sağlık kuruluşlarında bu niteliklere sahip teknisyenler tarafından kullanılan cihaz/sistem sayısı son derece azdır. Cihaz/ sistemlerin büyük çoğunluğu, konusunda hiçbir temel eğitim görmemiş, «hangi düğmeye, hangi sırada basacağı» öğretilmemiş kişiler tarafından kullanılmaktadır. Bu vasıflarla işgörenlerin kullandığı cihaz/sistemde sık sık karşılaşılan sorunlar şunlardır:
• Yanlış kullanmadan kaynaklanan arızalar
• Cihazın daha uzun süre çalıştırılması
• Daha fazla malzeme kullanımı
• Cihazın tüm fonksiyonlarının kullanılamaması
• Yanlış ve/veya yetersiz sonuçlar

Ayrıca , hemen hemen tüm gelişmiş ülkelerde yaygın olarak uygulanan hastane içi eğitim programlarına ülkemizde gereken önem verilmemektedir.

ii) Enerji Faktörü

Gelişmiş yüksek teknolojiye sahip tıbbi cihaz/sistemlerin artan güvenirliği, hassasiyeti, sürati ve şüphesiz verimliliği, beraberinde bu cihaz/sistemleri bağlayacağımız enerji kaynaklarının da gelişmiş teknolojiye sahip sistemlerle donatılması şartını getirmektedir. Bu şart yerine getirilmeden çalıştırılan cihaz/sistemlerin; (a) ,faydalı ömrü kısalmakta, (b) arızalı oldukları toplam süre uzamakta ve (c) ürettikleri çıktıların hassasiyeti ve güvenirliği azalmaktadır.

Hastanelerimizdeki cihaz/sistemlerde kullanılan en yaygın enerji kaynağı elektriktir. Gelişen bilgisayar ve mikro işlemci teknolojisi içeren cihaz/sistemlerinde kullanılacak elektrik enerjisinin iki temel koşulu sağlaması gerekmektedir. Bu koşullar; (1) elektrik enerjisi sürekli, kesintisiz olmalıdır; (2) elektrik enerjisi cihazın teknik özelliklerine uygun olmalıdır. Bu iki temel koşulu sağlayan bir elektrik enerjisi sağlayabilmek ne yazık ki birkaç istisnai örnek dışında, tüm hastanelerimizin sahip olduğu ,bir alt yapı sorunudur.



iii) Malzeme Faktörü

Yüksek tıbbi teknoloji ürünü cihazlarda kullanılan malzemelerin kalitesi, genel olarak, cihaz/sistemin hassasiyetini, güvenirliliğini ve çalışma ömrünü önemli ölçüde etkilemektedir. Cihaz/sistemin teknik özelliklerine uygun olmayan ve bayat malzeme kullanımı ve ya belli periyotlarda değiştirilmesi gereken malzemenin sözde tasarruf amacı ile normalden çok ,daha uzun süreler kullanılmaya çalışılması, sonuçta elde edilen çıktının kalitesinin istenenden çok düşük veya sonuçların yanlış olmasına yol açmaktadır. Ayrıca, bazı kritik malzemelerin yanlış kullanımı sonucunda cihaz/sistemde büyük ve önemli arızalar meydana gelmektedir.

iv) Bakım-Onarım Faktörü

Günümüzde üretilen tıbbi cihaz/sistemlerin gerek güvenirlik, gerek hassasiyet, gerekse performanslarındaki yükseklik sahip oldukları teknolojik yapının yüksekliğinden ve karmaşıklığından kaynaklanmaktadır. Hemen hemen bütün cihazlarda kullanılmaya çalışılan mikro işlemci teknolojinin anlaşılması ve bu tür elemanlar içeren cihaz/sistemlerin bakım ve onarımı artık başlı başına bir uzmanlık dalı haline gelmiştir. Ayrıca, tıbbi cihaz/sistemlerin direkt veya dolaylı olarak insan hayatı ile ilgili olması, gerek bu cihaz/sistemlere gerekse, bu uzmanlık dalına verilen önemi bir kat daha arttırmaktadır.

Bugün Avrupa'nın birçok ülkesinde ve özellikle ABD'de «Biyomedikal Mühendisi», «Klinik Mühendisi», «Biyomedikal Teknisyeni», ünvanlarına sahip, bu alanda formel eğitim görmüş elemanlardan oluşan Biyomedikal Mühendisliği Bölümü adı altında kurulmuş hastane içi destek servis ünitelerine hemen hemen her hastanede rastlanmaktadır. Bu bölümün iki temel görevinden birincisi; mevcut cihazların koruyucu bakım, kalibrasyon ve tamirlerini yapmak ve ayrıca, hastane dışı kuruluşlara yaptırılan tamirleri fiyat ve kalite açısından değerlendirmek; ikincisi ise, yeni cihaz satın alımı esnasında kalite, teknik ve fiyat açısından en iyi cihaz/sistemin seçilmesine yardımcı olmak ve bunların kabul testlerini yapmaktır.
Boğaziçi Üniversitesi, Biyomedikal Mühendisliği Enstitüsünün 1985-1986 yıllarında İstanbul'daki en büyük beş Sağlık Bakanlığı hastanesinde (Taksim Hastanesi, Beyoğlu Hastanesi, Şişli Etfal Hastanesi, Haseki Hastanesi, Haydarpaşa Numune Hastanesi) yaptığı çalışmanın sonuçları ile ilgili Bakanlığa hazırladığı Çalışma Raporu I ve II’ de, bu hastanelerde ve Türkiye genelinde diğer Bakanlık hastanelerinde kurulacak Biyomedikal Mühendisliği Bölümleri tarafından verilecek koruyucu bakım, kalibrasyon ve onarım hizmetleri ile; (1) cihaz/sistemlerin ortalama ömrünün yaklaşık % 30 artacağı, (2) onarım masraflarının ise yaklaşık % 50 azalacağı vurgulanmıştır. Ayrıca, cihaz/sistemlere yapılacak yatırım maliyetinin uygun satın alma yöntemleri ile en az yaklaşık % 20 azalacağı belirtilmiştir.

Bu araştırmada gösteriyor ki tıpta kullanılan cihaz/sistemler üzerinde formel eğitim görmüş Biyomedikal Mühendisleri ve Teknisyenlerinin organize biçimde bir araya gelmesinden oluşan Biyomedikal Mühendisliği Bölümleri'nin hastanelerimizde kullanılan cihaz/sistemlerin kısmi ve toplam verimliliği üzerinde en büyük etkiye sahip olduğu tartışılmaz bir gerçektir.






Hastanelerdeki Biyomedikal Mühendislik Hizmetlerinin Genel Kapsamı

Yukarıda ifade edilmeye çalışılan görüşlerden hareketle hastanelerin verimli ve etkin şekilde hizmet üretebilmeleri, diğer üretim faktörlerinin yanı sıra tıbbi teknolojinin de verimli ve etkin kullanılabilmesiyle mümkündür. Bu cihazların verimli ve etkin kullanılabilmesi ise artık ayrı bir uzmanlık ve meslek dalı haline gelmiş tıp ile elektromekanik mühendisliğin ara kesitini oluşturan Biyomedikal Mühendislik Hizmetleriyle mümkündür. Söz konusu hizmetlerin sağlanmasında şu usullere başvurulabilir:
• Hastanenin kendine ait bir biyomedikal mühendislik ünitesini ya da servisini oluşturması,
• Biyomedikal mühendislik hizmetlerinin servis olarak dışarıdan ticari kuruluşlardan satın alınması,
• Hastanenin de ortak olduğu ve birden fazla hastaneye servis veren müstakil bir biyomedikal mühendislik kurumundan hizmet satın alınması,
• Kâr amacı gütmeyen, mülkiyeti kamu kuruluşlarına ait, birden çok hastaneye hizmet verebilen bir birimin kurulması,
• Üretici ya da satıcı firmalardan ya da bunların servis birimlerinden hizmet satın alınması.

Sözü edilen bu yöntemlerden hangisinin hastane açısından daha verimli ve etkin olabileceği konusunda önsel bir yargıda bulunmak mümkün değildir. Çünkü bu hizmetlerin hangi usulle sağlanabileceği hastanenin büyüklüğü, bütçe olanakları, hastanedeki yüksek tıbbi teknolojik cihazların türleri ve sayıları, dışarıdan sağlayabilme ya da satın alabilme olanaklarının varlığı gibi faktörler tarafından belirlenir. Fakat her durumda belirli bir büyüklüğe ve kapasiteye ulaşmış hastanelerde biyomedikal mühendislik hizmetlerinden yararlanılması kaçınılmazdır. Bu bakımdan biyomedikal mühendislik hizmetlerinin hastane içindeki işlevlerinin en azından mevcut durum itibariyle gözden geçirmekte fayda bulunmaktadır. Gerek hastanenin kendine ait bir biyomedikal mühendislik hizmetleri birimi olsun, gerekse dışarıdan servis veren kuruluşlar olsun, sağlanması gereken biyomedikal mühendislik hizmetleri ayrıntılarıyla şu şekilde ifade edilebilir:

a) Yeni cihaz alımından önceki hizmetler
Çeşitli alternatifleri kullanım, teknik özellik, güvenlik ve maliyet açısından incelemek,Teknik şartnameleri hazırlamak,Teklifleri değerlemek,Yeni cihaz için tesis ihtiyaçlarını belirlemek.

b) Yeni cihaz satın alımı esnasındaki hizmetler
Yeni alınan bütün cihazların ön ve nihai kabul muayenelerini yapmak,Mukamele ve şartnameye uygun cihazların montajını sağlamak,Biyomedikal cihazlara ait kalite garantisi, kullanım müsaadesi gibi konularda ulusal ve uluslararası standartları ve mevzuatı takip etmek.

c) Bakım onarım hizmetleri
Mevcut cihazların envanterini yapmak,Mevcut cihazların faal bulunmasını sağlamak üzere yedek parça ve malzemelerin stoklarını yönetmek,Yoğun bakım ve acil servislerin ihtiyaç duyduğu teknik hizmetleri günde 24 saat süresince sağlamak,Cihazları üreten firmalarla, satıcılarla ya da bunların temsilcileriyle düzenli ve sürekli haberleşmeyi sağlamak, Arızalanan cihazların mahallinde tamir edilmesini ya da hastane dışında tamir görmesini sağlamak,Cihazlarla ilgili el kitabı, broşür, prospektüs gibi dokümanları temin etmek ve arşivlemek,Cihazların demode olması ya da tamir masraflarındaki artış nedeniyle kullanımdan çıkartılmasına karar vermek.

d) Koruyucu bakım hizmetleri
Cihazların düzenli olarak kontrol ve muayenelerinin yapılması için program geliştirmek,Periyodik bakım ve muayenelerin programlandığı gibi yürütülmesini ve kayıtlarının tutulmasını sağlamak.

e) Eğitim hizmetleri
Cihazları kullanacak personelin en iyi şekilde yetişmesini sağlamak. Bütün klinik ve üniteler için cihazların kullanımı konusunda hizmet-içi eğitim programları hazırlamak ve yürütmek.

f) Elektrikli aletlerle ilgili önlemler
Hastane içinde kullanılan her türlü münferit elektrikli aletin, hastane ve biyomedikal cihazlar açısından güvenlik durumunu araştırmak, bu cihazların gözetim altında bulundurulmasını sağlamak.

 TIBBİ CİHAZLARIN BAKIM, ONARIM VE KALİBRASYONU

Tıbbi Cihaz Kontrol ve Bakım Faaliyetleri:

Hastanelerde bulunan tüm tıbbi cihazların yönetim konsepti sistemlerin sürekli kontrolü prensibine dayanmaktadır. Klinikte bulunan cihazların işletim programı ile ilgili temel prensipler şöyle sıralanabilir:
• Klinikte bulunan tüm tıbbi cihazların envanterinin çıkarılması, kontrol numaralarını içeren etiketleme sistemi , servis ve kullanımla ilgili dokümanları içeren kayıt ve kütükler.
• Cihaz kabulü ve yerleşimi ile ilgili ayrıntılı stratejiler.
• Klinikte kullanıma başlanılmadan önce tüm sistemlerin başlangıç kontrolünün yapılması.
• Hastane personeli yada ilgili firma temsilcileri tarafından tüm sistemlerin periyodik kontrol , kalibrasyon ,koruyucu bakımlarının yapılması.
• Hastane dışı kaynaklardan sağlanan onarım hizmetleri yanında klinik mühendislik birimleri tarafından verilen onarım hizmetlerinin koordineli olarak yönetimi.
• Kullanım dışı sistemlerin sökülme prosedürleri.
• Bütün bu işlevlerin verimlilik hesapları yönetimi.

Yeteri kadar sık yapılmayan kontroller , cihazların emniyet , doğruluk ve güvenilirliklerini olumsuz biçimde etkiler. Klinik mühendislik birimleri tarafından bakım ve kalibrasyon hizmetlerinin nasıl yapıldığını gösteren akış diyagramı Şekil 1’de verilmektedir.
Periyodik bakımı yapmanın amaçları şöyle sıralanabilir:
• Hasta , personel ve ziyaretçilere yönelik olarak oluşabilecek tehlike riskini azaltmak,
• Cihazın arızalı kalma süresini azaltmak,
• Uygun aralıklarla yapılacak bakım yardımıyla bakımsızlıktan kaynaklanacak arızaları önleyerek , ilave onarım masraflarından kurtulmak.






















































HAYIR




EVET














EVET





HAYIR



HAYIR




EVET









Şekil 1 . Klinik Mühendislik biriminde bakım kalibrasyon hizmetinin nasıl yapıldığını gösteren akış diyagramı


Bakım sıklığını etkileyen diğer önemli faktörler ise;
a. Klinik uygulama
b. Bakım talepleri
c. Üretici firma önerileri
d. Geçmişte oluşan sorunlar
e. Cihazın çalışmamasından kaynaklanan gelir kaybı
f. Onarıma ödenmek zorunda kalınan yüksek bedeller olarak sıralanabilir.
Bütün bu faktörler ne düzeyde , hangi aralıklarla ve ne tip bir bakımın yapılacağına karar vermekte oldukça önem taşımaktadır.

Tıbbi cihazlarda , gerek bakımın yapılma sıklığı gerekse yapılacak bakımın niteliğini belirlemede üç önemli unsur rol oynamaktadır. Bunlar:
a) Cihazın işlevi
b) Cihazın risk grubu
c) Yapılacak bakımın düzeyi

Tıbbi cihazları işlevsel olarak aşağıdaki şekilde sınıflandırmak mümkündür:
a.Tedaviye yönelik sistemler
b.Tanıya yönelik sistemler
c.Analitik sistemler
d.Muhtelif cihazlar

Tedaviye yönelik sistemler; cerrahi ve yoğun bakım cihazları, fizik tedavi cihazları ile hayatı idame cihazları olarak sıralanabilir. Tanıya yönelik sistemler;cerrahi ve yoğun bakım kontrol cihazları ile ilave fizyolojik kontrol ve tanı cihazlarıdır. Analitik cihazlar ise analitik lâboratuar cihazları , lâboratuar aksesuarları ile bilgisayarla ilgili cihazlardır. Bunların önem derecelerine göre ise rakamsal ağırlıkları şöyle sıralanabilir:
10: hayatı idame cihazları
9: cerrahi ve yoğun bakım cihazları
8: fizik tedavi cihazları
7: cerrahi ve yoğun bakım kontrol cihazları
6: ilave fizyolojik kontrol ve tanı cihazları
5: analitik lâboratuar cihazları
4: lâboratuar aksesuarları
3: bilgisayar ve ilgili cihazlar
2: hasta ile ilgili diğer cihazlar

Fiziksel risk ise bir cihaz arızalandığında yada hatalı çalıştığında hasta yada kullanıcıya yönelik olarak olabilecek muhtemel sorunları kapsar. Bunlar hastanın ölümü , yaralanması yada hatalı tanıda bulunma şeklinde ifade edilebilir.

Yapılacak bakımın düzeyi üç kategoride değerlendirilmeli, bunun için de aşağıdaki rakamsal değerler CB ( Cihaz bakım ) değerini belirlemede esas alınmalıdır:
1 : Basit düzeyde yapılan bakım ( Gözle yapılan kontroller : otoskop , ışık kaynakları )
3 : Orta düzeyde yapılan bakım ( Emniyet testleri, verimlilik testi : infüzyon pompası , fizyolojik monitörler )
5 : En geniş anlamda yapılan bakım ( Rutin olarak yapılan ayarlar , kalibrasyon , yedek parça değişimi : servo vantilatörler , intraaortik balon pompası, hemodiyaliz makineleri )


Örnek bir cihaz bakım değeri hesaplarsak;
Servovantilatör cihazı için CB değeri:
CB = işlev +Risk + Bakım Düzeyi
CB = 10+5+5 = 20
CB değeri 12 ve 12’den büyük olan cihazlar , cihaz devamlı kontrol programına dahil edilmek zorundadırlar. Bazı tıbbi cihazlarla ilgili işlev , risk ve bakım düzeyi değerleri ile CB değerleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Cihazın Adı İşlev Risk Bakım Düzeyi CB Değeri Sınıf PBA

Balon pompası 10 5 5 20 DK 6
Defibrilatör 10 5 4 19 DK 6
EKG 6 3 4 13 DK 6
Fetal monitör 6 3 3 12 DK 12
Küvöz 10 5 4 19 DK 6
Ultrason 6 3 1 10 - 12

DKevamlı Kontrol
PBA: Periyodik Bakım Aralığı

Cihaz bakım hizmetleri üç temel kategoride değerlendirilebilir. Bunlar:

1. Koruyucu bakım:Tıbbi cihazların sürekli ve verimli çalışabilmesi ve arızalı kalma sürelerinin en aza indirilebilmesi için periyodik bakım prosedürlerinin uygulanması gerekmektedir. Bu prosedürler;
• Temizleme
• Yağlama
• Ayarlama
• Belirli parçaları değiştirme
olarak sıralanabilir.

2. İşlev testi , verimlilik ve kalibrasyon: Tıbbi cihazın tam olarak ve önceden belirlenen sınır değerleri içinde çalıştığını kontrol etmek için yapılan test ve ayarlardır.

3. Emniyete yönelik kontrol: Tıbbi cihazlarda sızıntı akımı ve toprak bağlantısının test edilmesi gerekmektedir.

Tıbbi cihazların emniyetli kullanımı , verilerinin doğruluk ve güvenilirliği ile cihazın uzun ömürlülüğü , uygun , düzenli ve sürekli bir bakımın sonucudur. Bunun dışında her bir cihaz için özel bakım prosedürünün geliştirilmesi gerekmektedir. Bu prosedürler sonucu bakım süresince tüm kritik , zorunlu ve gerekli testlerin de yapılması gerekmektedir. Bakım ve kontrol ile ilgili kayıtların cihaza yönelik olarak ileride doğabilecek teknik ve hukuksal sorunlara esas teşkil etmek üzere saklanması oldukça önem kazanmaktadır.

Biyomedikal cihaz teknisyeninin cihaz bakım programlarını başarılı bir şekilde uygulayabilmeleri için uygun test ve kalibrasyon cihazlarına sahip olması gerekmektedir. Multimetre , EKG simülatörü , sızıntı akımı ölçüm cihazı ,taşınabilir kompresör her teknisyenin bakım esnasında yanında bulunmalıdır. Bunun dışında bazı özel tıbbi cihazların bakımları esnasında bu cihazlarla ilgili test ve kalibrasyon cihazlarının da teknisyen tarafından kullanılması gerekmektedir. Bu cihazlara örnek olarak;
• Anestezi cihazları
• Defiblatörler
• Anestezik gaz kontrol cihazı
• Defiblatör test cihazı verilebilir.

Kullanıcı tarafından yapılan bakım , cihaz bakım programının en önemli kısmını oluşturur. Kullanıcı cihazı ile uzun süre baş başa kalmakta ,cihazın özelliklerine ve çalışmasına aşina olmaktadır .Kullanıcının cihazı benimsemesi ve sorumluluk sahibi olması , cihazın arızalı kalma süresini azaltacağı gibi verimli kullanım ömrünü de uzatacaktır.

Sonuç olarak , gerek hastane personeli , gerekse üretici firmaların teknik personeli ya da diğer bakım onarım ekipleri tarafından yapılacak uygun ve yeterli bakım hizmeti yüksek kaliteli , düşük maliyetli sağlık hizmetinin temel şartıdır.

 KULLANICI EĞİTİMİ

Tıbbi cihaz kullanıcıların düzenli eğitimi , risk yönetim programı ve teknoloji ile ilgili kalite güvenilirliğinin en önemli unsurudur. Tıbbi cihazlardaki arızaların büyük bir kısmı kullanıcı hatalarından kaynaklanmaktadır. Kullanıcıdan kaynaklanan hataları önemli ölçüde azaltmanın yolu,kullanıcıya tıbbi cihazın iyi kullanılması ile ilgili eğitimin düzenli olarak verilmesidir. Bu eğitim klinik mühendislik birimi tarafından verilebileceği gibi üretici firma elemanları tarafından verilebilir.

Sonuç olarak hastaneler , tıbbi cihazların kullanımına bağlı olarak bir eğitim politikası belirlemek zorundadırlar. Bu eğitim politikasında asıl sorumluluk klinik mühendislik biriminde olmak kaydıyla üretici firmanın teknik personeli de bu çalışmada görev almalıdır.

 KORUYUCU ÖNLEMLER

1) Koruyucu Bakımda Sıralama:

1. Hastanenin Başhekimine ve idari işler yetkilisine , koruyucu bakımın önemi ve kullanılacak yöntem, açıklanmalıdır.

2. Hastanelerde cihazlar bakım konusunda:
a) Garanti süresi içinde satıcı veya imalatçısı tarafından bakımı yapılıyor olabilir.
b) Dışarıya sözleşme ile bakımı yapılıyor olabilir.
c) Hastanenin teknik servisince bakımı yapılıyor olabilir.
d) Arıza oldukça dışarıya yapılması için başvurma yöntemi olabilir.

3. Koruyucu bakım programının hazırlanmasında öncelik sırası şöyledir.
a) İlk hedef olarak yeni cihazların ömürleri uzatılır, sonra eski cihazlara bakılır.
b) Ayarı ( kalibrasyonu )gereken cihazlar, bu suretle öncelikle yanlış teşhis ve tedavinin önlenmesine çalışılır.
c) Koruyucu bakımı kolay olan cihazlar.
d) Kullanımı çok olan cihazlar.
e) Diğer cihazlar




2) Koruyucu bakımda neler yapılır:

1. Cihazın dışı temizlenir(kir, toz, pas, kan ve diğer tortu ve lekeler temizlenir)
2. Cihazın içi temizlenir. Elektronik devreler ancak vakumla veya basınçlı hava ile temizlenir.
3. Cihazın dışında olan kontrol, ayar düğmeleri ve anahtarları ayarlanır ve sıkılaştırılır.
4. Cihazda ve modüllerdeki gevşek olan bağlantılar, cıvata vs. sıkılaştırılır.
5. Yanmış veya yok olmuş sigortalar, motorların fırçaları değiştirilir.
6. Yanmış lambaları değiştirilir.
7. Piller kontrol edilir ve değiştirilir.
8. Elektronik ve mekanik ayarlamalar- aşınma veya bakımsızlıktan ayarları bozulan elektronik ve mekanik aksamların ayarları yapılır.
9. Cihazın bakım ve kullanım kitabında değiştirilmesi belirtilen parçalar değiştirilir ve gerekli ayarlar yaptırılır.
10. Genellikle, temizleyiciler yanıcı ve hatta zehirleyici olabilir. Temizlemenin yapıldığı yerde vantilasyonun olması şarttır.

3) Biyomedikal cihazların muayene ve koruyucu bakımında kazalara neden olmamak için gerekli önlemler:

Biyomedikal cihazların; kullanıcıya, bakımını ve muayenesini yapana, hastaya ve ziyaretçilere zararı dokunmaması ve kazalara neden olmaması için gerekli tedbirlerin alınması gerekir.

Her hastanede, biyomedikal mühendisin başkanlığında kazaları önleme komitesi kurularak gerekli önleyici tedbirler alınmalıdır.

Genellikle kazalar:
1-Elektrikli cihazlardan,
2-Mekanik cihazlardan,
3-Enfeksiyonlardan,
4-X ışınları ve nükleer cihazlardan çıkan radyasyonlardan meydana gelebilir.

Koruyucu bakım personelinin,çalışmalarında hem kendilerini korumaları hem de hastanenin genel korunma kurallarına uyması gerekir. Ekip şefleri, koruyucu bakım personelinin bu kurallara uymasını sağlamalıdır.

4) Koruyucu bakım ve ayar hizmetlerinde kullanılacak formlar:

Hastanedeki bütün cihazların envanter kartları gibi koruyucu bakım ve ayar kartı ve bu hizmetlerin programlanması ve takibi için özel formlar kullanılacaktır.

1-Koruyucu bakıma alınan cihazın takip kartı
Formu;koruyucu bakımı yapacak ekip üyesince doldurulur ve ekip şefine teslim edilir. Cihaza arıza fişi takılır ve cihaz bakımı yapılacak yere gönderilir veya yerinde koruyucu bakım yapılır.


2-Normal bakım ve onarım program cetveli
Ekip şefi, her ay hangi cihazların, kim tarafından nerede bakılacağını ve bunun için gerekli muayene ve kontrol formlarını bu cetvele kaydeder. Bu cetvele göre işleri dağıtır ve takip eder.

3- Bakım formu ve iş emri
Ekip şefi, bakımı yapacak olanı ve ne yapılacağını belirtir.

4-Genel muayene formu
Her çeşit tıp cihazının durumunu tespit etmek üzere hazırlana bu form iş emrine ek olarak ekip şefince, koruyucu bakım yapacak teknik elemana verilir. Teknik eleman, evvela nitelik, sonra nicelik deneylerini yapar ve cihazın özel koruyucu bakım ve muayenesinde belirtilen kontrolleri tamamlar.

5-Özel kontrol ve muayene formu
Her cihaz için hazırlanmış özel kontrol ve muayene formları vardır. Ayrıca bu formlarda belirtilen muayene ve ayarların ne zaman, hangi cihazlarla ve nasıl yapılacağını bildiren notlar vardır. Ekip şefi genel muayene formuna ilaveten bu özel formu ve prosedürü belirten notları bakımı ve ayarı yapacak personele verir.

6-Biyomedikal elektronik aletlerin ayar- bakım ve takip kartı
Ekip şefi tarafından bakımı ve ayarı yapılan her cihaz için doldurulacaktır. Gelecek koruyucu bakımda, ayarlamalarda, bakım ve tamirde bu formlardan faydalanacaktır.

Bu kart 3 nüsha doldurulacak, birinci kopyası hastanenin başhekimine veya yetkili kılacağı personele teslim edilecek, bir kopyası hastanenin cihaz bakım yetkilisine, aslıda Biyomedikal Mühendisliği Enstitüsüne verilecektir.

Sağlık Kurumlarında Biyomedikal Uygulamalarının Bir Hastane Örneği:

Yeni bir cihaz alındıktan sonra yapılan işlemler:
• Cihaz alınırken proforma fatura denilen bir fatura verilir. Cihazın hangi parçalardan oluştuğunu yazar. Bu faturaya göre cihazın parçalarının tam olup olmadığı kontrol edilir.
• Cihaz çalıştırılarak doğru çalıştığının kontrolü yapılır.
• Yerleşim planı hazırlanır. Yerleşim düzeni kullanıcı, yetkili teknik servis ve biyomedikal bölümü tarafından belirlenir. Cihazın kitapçığında da kurulma talimatı bulunmaktadır.
• Cihaz yerleştirilir.
• Cihazı kullanacak personele yetkili servis tarafından eğitim verilir. Bu eğitimlere biyomedikal bölümü de katılır.
• Servis kitapçığı , firma bilgisi ve ECRI ( Uluslararası kalibrasyon ve bakım standartları ) bakılarak kalibrasyon ve bakım programları hazırlanır.

Cihaz Bakımı ve Kalibrasyon:
Cihaz bakım ve kalibrasyon planları cihazın içinde bulunan servis kitapçığı , firma bilgisi ve ECRI bilgileri göz önünde bulundurularak hazırlanıyor.
Bakım zamanı her cihaza göre farklılık gösteriyor. Bakım zamanını değiştiren faktörler;
• Cihazın kullanım yeri
• Cihazın kullanım türü
• Cihazın kullanım sıklığı
Yıllık bakım planları hazırlanıyor. Her ay başında bakım listesinden o ayın bakıma girecek cihaz isimleri ve tarihleri çıkarılıyor. Cihazın kullanıldığı bölüm ve bakımı yapacak firmayla görüşülüyor. Biyomedikal bölümü firmayla birlikte bakıma katılıyor.

Bunun dışında cihaz arızalandığında kullanıcı tarafından arıza bildirim formu doldurularak biyomedikal bölümüne gönderiliyor. Biyomedikal bölümü arızayı giderebiliyorsa kendisi ya da firma yetkilisini çağırarak onarımını yaptırıyor.

Kalibrasyon genel olarak yılda bir yapılıyor. Hastane kalibrasyon yapılması gereken cihazlara kırmızı yuvarlak bir etiket koyarak diğer cihazlardan ayırıyor. Etiketin amacı cihazı kullanan personelin de cihazın kalibrasyon sürelerini takip etmesidir.

Bütün cihazlara bakım gerekir ancak her cihaza kalibrasyon gerekmez. Kalibrasyon yapıldıktan sonra cihazın üstüne kalibrasyon etiketi yapıştırılıyor ve kalibrasyon sertifikası hazırlanıyor.

Kalibrasyon etiketinde ;
• Cihazın adı
• Seri no
• Kalibrasyon tarihi
• Kalibrasyonu yapanın adı yer alır.

Kalibrasyon sertifikasında ;
• Ölçülen değerler
• Olması gereken değerler
• Hata oranları
• Yetkili imzası yer alır.

Kalibrasyon sertifikası denetimler için saklanmaktadır.


BİYOMEDİKAL BÖLÜMÜ İLİŞKİSEL DİYAGRAMI



























BİYOMEDİKAL MÜHENDİSLİĞİ DEPARTMANI

















SONUÇ

Biyomedikal mühendislik , günümüzde , sağlıkla ilgili sistemlerin en önemli katılımcılarından birisi durumundadır. Bu önem her geçen gün dünyada olduğu gibi ülkemizde de daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır ve bu konuya ilişkin eğitimin yaygınlaştırılmasına önem verilmiştir. Bir çok hastanede süratle Biyomedikal Mühendisliği Bölümlerinin oluşturulması çalışmalarını başlatmıştır. Bu konu ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığı bünyesinde de çalışmalar yapılmaktadır. Ancak bunların hızlandırılması gerekmektedir. Bu sistemle hem hastanelerin daha kaliteli ve verimli bir hizmet vermesi hem de hastanelerdeki gereksiz israfların önlenmesinin sağlanacağı bir gerçektir.





I. Giriş
Çağımızı karakterize eden önemli özelliklerden biri de hızlı geliştirilen teknolojilerdir. Yüksek teknoloji adıyla anılan bu teknolojiler yoğun olarak uzay çalışmalarında, savunma sanayiinde ve tıp alanında kullanılmaktadır. Tıpta yüksek teknolojinin kullanımı ABD'de 1960 yılında uzay araştırmaları yapan NASA'daki mühendislerle hekimlerin birlikte çalışmaları ile başlamıştır. Teşhiste inveziv olmayan metotlar kullanmak, teşhis ve tedavi de tıbbi hataları asgarileştirmek, teşhis ve tedavi süresini asgariye indirmek,teşhis ve tedavi cihazlarının hastada oluşturabileceği yan etkileri en aza indirmek amaçlarıyla kullanılan tıbbi cihazlar vasıtasıyla bugün hastaneler teknoloji yoğun işletmeler haline gelmiştir. EKG, EMG, EEG cihazları, kalp akciğer makinaları, otomatik, defibrilatörler, televizyonlu röntgen cihazları, bilgisayarlı tüm vücut taramalı tomografi, termografi, dijital videolu anjiyografi, ultrosonografi, ato-analizörler, lazer cihazları, nükleer manyetik rezonans (NMR), positronemisyon tomogrofi (PET), böbrek taşı parçalama cihazları, kalp pompası, portatif dializörler tıbıbi teknolojideki yeniliklerin örnekleri olarak ifade edilebilirler.
Hastanelerde verimliliğin yükseltilmesi söz konusu edildiğinde ise ele alınabilecek önemli konulardan biri de tıbbi teknolojinin kullanımıdır. Çünkü hastanelerdeki teknolojik verimlilik, toplam verimliliğin önemli bir bileşenidir. 1986 yılında Boğaziçi Üniversitesi Biyomedikal Mühendislik Enstitüsü'nün (B.Ü.B.M.E) Istanbul'da beş büyük hastanede yaptığı bir araştırmada elektronik esaslı tıbbi cihazların önemli bir kısmını bu tip cihazlarda tecrübesi olmayan teknisyenlerce tamir edilirken bozulduğu, bir kısmının parçalarının kaybolduğu, cihazların bir kısmında önemli fonksiyonların iptal edildiği ve cihazların genellikle kalibrasyonsuz oldukları tespit edilmiştir. 1990'da Eskişehir'de üç hastanede radyolojik cihazlarla ilgili olarak yapılan bir başka araştırmada da bu cihazların önemli bir kısmının tam fonksiyonel olarak kullanılmadığı, periyodik bakımlarının sürekli şekilde yapılmadığı, parça ya da malzeme yokluğu nedeniyle bir kısmının atıl bekletildiği saptanmıştır. Genelleştirmek açısından yetersiz fakat bu alanda en yeni sayılabilecek bu araştırmalar da göstermektedir ki hastanelerimizdeki tıbbi cihazlardan olması gerektiği şekilde yararlanılamamakta, böylelikle de önemli sayılabilecek ölçülerde kaynak israfına neden olunmaktadır. Oysa bir bütün olarak hastanede verilen hizmeti nitelik ve nicelik yönünden artırabilmek için teknolojinin de verimli şekilde kullanılması bir zorunluluktur. Dolayısıyla tıbbi teknolojinin verimliliğini etkileyen faktörlerin neler olduğu, bu faktörler verimliliği nasıl ve ne yönde etkiledikleri önemli bim konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmamızda da tıbbi teknolojilerin verimliliğini etkileyen faktörlerin analizi araçlanmıştır. Bu gayeyle önce yüksek tıbbi teknolojilerin özellikleri incelenmiş, bu teknolojilerin verimliliğine etki eden faktörler analiz edilmiş ve nihayet biyomedikal mühendislik hizmetlerinin hastane içindeki yeri fonksiyonel açıdan ele alınmıştır.
II. Yüksek Tıbbi Teknolojilerin Özellikleri Nelerdir?
Yüksek tıbbi teknolojilerin verimliliğine etki eden faktörleri analiz edebilmek için öncelikle bu teknolojilerin özelliklerini belirlemek gerekir. Söz konusu özellikler şu başlıklarda toplanabilir:
i) Yüksek tıbbi teknolojiler daha iyi eğitilmiş işgücü gerektirir. Tıbbi teknolojilerde genel eğilim cihazların kullanımını basitleştirmek yönünde olmakla beraber cihazların tüm fonksiyonlarıyla süratli ve doğru şekilde kullanılabilmesi için kullanıcının eğitimi önemli bir unsur olanak ortaya çıkmaktadır. Bu eğitim iki temel aşamadan oluşur: Birinci aşama kullanıcının alması gereken temel eğitimi, ikincisi ise cihazın işletilmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesi için gerekli olan cihaz bazındaki özel eğitimdir.
ii) Yüksek tıbbi teknolojilerde güçlerine oranla daha az fakat daha kaliteli enerji kaynakları kullanılır. Enerji konusunda temel ilke asgari miktarda enerji ile azami çıktının alınmasıdır. Ancak bu ilkenin beraberinde getirdiği diğer bir özellik de bu enerji kaynaklarnın geleneksel enerji kaynaklarına göre daha kaliteli olması zorunluluğudur. Bu zorunluluk söz konusu cihazların hassasiyetinin artmasından doğmaktadır. Bunun anlamı ise mevcut enerji kaynaklarının yenileştirilmesi ve modern cihaz/sistemlerle desteklenmesidir.
iii) Yüksek tıbbi teknolojilerde daha çeşitli ve daha kaliteli malzemeler kullanılır. Emniyet, güvenirlik ve hassasiyet ile ilgili hedeflere ulaşabilmenin yolu cihaz/sistemlerde kullanılan malzemelerin (sarf malzemeleri, ilaç, solüsyon, kimyasal malzemeler gibi) çok dâha yüksek kaliteli olmasından geçmektedir. Ilk defa kullanılmaya başlanan yeni tıbbi teknolojiler beraberlerinde yeni, dolayısıyla denenmemiş malzemelerin kullanımını da gerektirir. Bu yeni malzemelerin kullanımı ise ek bir eğitim gerektirir.
iv) Yüksek tıbbi teknolojiler uzmanlığa dayalı bakım-onarıma ihtiyaç gösterir. Yüksek tıbbi cihazlardaki hassasiyet, güç ve fonksiyonlarındaki artış, daha karmaşık elektronik, mekanik ve elektromekanik sistemlerin yaygın kullanımı ile sağlanmaktadır. Bu tür karmaşık sistemleri içeren cihazların bakım ve onarımı bu alanda eğitim görmüş uzmanlar ve özel teçhizatla yapılabilmektedir. Bu koşulların sağlanmasıyla gerçekleştirilen bakım-onarım-kalibrasyon sayesinde hem çıktıların kalitesi artmakta hem de cihaz/sistemin verimli kullanım ömrü uzamaktadır.
v) Yüksek tıbbi teknolojiler pahalıdır. Pahalılık nisbi bir kavram olmakla ve fiyatlar cihazdan cihaza ya da sistemden sisteme değişmekle birlikte bir sonraki teknoloji bir öncekine göre çok daha pahalıdır. Bunun en önemli nedeni; gerek kapasitesi, gerekse güvenirlik, emniyet ve hassasiyeti arttıran daha pahalı özel eleman ve parçaların bu teknolojilerde kullanılıyor olmasıdır. Pahalılığın bir başka ölçütü de hastanedeki yatak başına tıbbi teknoloji gereksinimidir. ABD standartları esas alınırsa genel hastanelerde (ihtisas hastanesi olmayan hastaneler) yatak başına tıbbi cihaz gereksinimi 120.000 ile 150.000 dolar (480 milyon ile 600 milyon TL.) arasındadır. Bu da sözgelişi 100 yataklı bir hastanenin asgari 120 milyon dolarlık (480 milyarlık) tıbbi teknolojiye gereksinimi olduğunu ortaya koyar. Yine ABD standartlarına göre bu miktar toplam hastane yatırımının asgari % 45'ine karşılık gelmektedir.
vi) Yüksek tıbbi teknolojiler yoğun teknolojilerdir. James D. THOMPSON'un sınıflamasına göre yüksek tıbbi teknoloji yoğun teknolojidir. Bunun anlamı çok yönlü karşılıklı bağımlılık (reciprokâl interdependence) ilişkisi içinde üretimin yapılabilmesi ya da hizmetin yürütülebilmesidir. Bu bağımlılık hem hizmetin yürütülüş şeklini, hem de hizmetin kalitesini belirleyici özellik taşır. Örneğin, bir nöroşürürji uzmanının sağlıklı bir operasyona karar verebilmesi hastanın beyin elektroensefalagrafisini ve beyin tomografisini tetkik edebilmesiyle mümkündür. Laboratuvar tetkiklerinde yapılacak bir hata hekimin teşhis gücünü zafiyete uğratabileck,hastanın tedavisini en azından geciktirebilecektir. Hastanelerdeki yüksek tıbbi teknoljilerin bir başka özelliği de daha basit teknoloji düzeylerini ifade eden çözümleyici (mediating) ve bağlı (long-linked) teknolojileri de içinde barındırıyor olmasıdır.
Hastanelerdeki tıbbi teknolojilerin sözünü ettiğimiz yoğun teknoloji özelliğini göstermesi bir bütün olarak hastane verimliliğini doğrudan etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Ve hastanelerin giderek teknoloji yoğun işletmeler haline gelmesi de örgütsel etkinlik açısından bu teknolojilerin önemini arttırmaktadır.

III. Yüksek Tıbbi Teknolojilerin Verimliliğine Etki Eden Faktörler
Yukarıda ana hatlarıyla açıklamaya çalıştığımız yüksek tıbbi teknolojilerin özelliklerinden hareketle bunların verimliliğine etki eden faktörleri dört başlık altında toplamak mümkündür. Bunlar;
i. işgücü,
ii. enerji,
iii. malzeme ve
iv. bakım-onarım
'dır.
i) Işgücü Faktörü
Diğer tüm teknolojilerde olduğu gibi tıbbi teknolojilerde de insan faktörü ve insandan kaynaklanan hatalar olabildiğince azaltılmaya çalışılmakla birlikte, «kullanıcı»nın bütünüyle ortadan kaldırılması ya da aradan çıkartılması söz konusu değildir. Insandan kaynaklanan hataları ortadan kaldırmanın veya asgariye indirmenin tek yolu, bu teknoloji veya cihaz/sistemleri kullanan işgücünün iyi ve yeterli eğitimidir. Bugün gelişmiş ülkelerdeki sağlık kuruluşlarında «operatör» ya da «teknolag» adıyla anılan kadrolara, işgören gruplarına sıkça rastlanmaktadır. Bu işigören grupları hem kullanacâkları cihazlarla ilgili temel konularda, hem de cihaz/sistem üzerinde özel olarak eğitilmektedirler. Bu tür bir eğitimden geçmiş bir işgörenin kullandığı cihaz/sistemin verimliliğinin, niteliksiz bir işgörenin kullandığı cihaz/sistemin verimliliği ile kıyaslanamayacak kadar yüksek olacağı tartışılmaz bir gerçektir. Ülkemizdeki sağlık kuruluşlarında bu niteliklere sahip teknisyenler tarafından kullanılan cihaz/sistem sayısı son derece azdır. Cihaz/ sistemlerin büyük çoğunluğu, konusunda hiçbir temel eğitim görmemiş, «hangi düğmeye, hangi sırada basacağı» öğretilmemiş kişiler tarafından kullanılmaktadır. Bu vasıflarla işgörenlerin kullandığı cihaz/sistede sık sık karşılaşılan sorunlar şunlardır:
• Yanlış kullanmadan kaynaklanan arızalar
• Cihazın daha uzun süre çalıştırılması
• Daha fazla malzeme kullanımı
• Cihazın tüm fonksiyonlarının kullanılamaması
• Yanlış ve/veya yetersiz sonuçlar

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Eğitimi Dairesi Başkanlığı'nın istatistiklerine göre 1980-I988 dönemi içinde Sağlık Meslek Liselerinden mezun olan radyoloji teknisyeni ve laborant sayısı sırasıyla 661 ve 2376'dır. 527'si Sağlık Bakanlığa ait olmak üzere toplam 819 sağlık kuruluşu (hastane) için bu sayıdaki yetişmiş elemanın yetersiz olduğu açıktır. Price Waterhouse denetim firması tarafından Ocak, 1990'da T.C. Devlet Planlama Teşkilatı için hazırlanan «Sağlık Sektörü Master Plan Çalışması, Mevcut kurum Raporu»nda da bu alanda yetiştirilen elemanların gerek sayı olarak, gerekse gördükleri eğitimin kalitesi bakımından oldukça zayıf oldukları belirtilmektedir. Ayrıca, hemen hemen tüm gelişmiş ülkelerde yaygın olarak uygulanan hastane içi eğitim programlarına ükemizde gereken önem verilmemektedir. Sonuç olarak işgörenlerin zaten sınırlı olan bilgileri zamanla erozyona uğramakta ve gelişen teknoloji ve metotlara paralel olarak geliştirilememektedir.
Daha uzun çalışma süresi ve daha fazla malzeme kullanımına konu olan en basit ve yaygın örnek BKG cihazlarıdır. Genellikle polikliniklerde kullanılan EKG cihazlarının elektrotlarının uygun şekilde yerleştirilememesi sonucunda normalden çok daha uzun süre çalışmasına neden olunmakta, elektro kâğıdı ve mürekkep gibi sarf malzemeleri de daha fazla harcanmaktadır.
Fizik tedavi bölümlerinde yaygın biçimde kullanılan mikro dalga diyatermi cihazları günümüzde modeline göre 10 ile 30 arasında değişik dalga şeklinde tedavi yapabilmektedir. Fakat hastanelerimizdeki uygulamaya bakıldığında gerek fizik tedavi uzmanlarının, gerekse fizyoterapistlerin yeterli eğitime sahip olmamaları nedeniyle bu dalga şekillerinin ortalama % 50'si kullanılamamaktadır,

• de ortak olduğu ve birden fazla hastaneye servis veren müstakil bir biomedikal mühendislik kurumundan hizmet satın alınması,
• Kâr amacı gütmeyen, mülkiyeti kamu kuruluşlarına ait, birden çok hastaneye hizmet verebilen bir birimin kurulması,
• Üretici ya da satıcı firmalardan ya da bunların servis birimlerinden hizmet satın alınması.
Sözü edilen bu yöntemlerden hangisinin hastane açısından daha verimli ve etkin olabileceği konusunda önsel bir yargıda bulunmak mümkün değildir. Çünkü bu hizmetlerin hangi usulle sağlanabileceği hastanenin büyüklüğü, bütçe olanakları, hastanedeki yüksek tıbbi teknolojik cihazların türleri ve sayıları, dışarıdan sağlayabilme ya da satın alabilme olanaklarının varlığı gibi faktörler tarafından belirlenir. Fakat her durumda belirli bir büyüklüğe ve kapasiteye ulaşmış hastanelerde biyomedikal mühendislik hizmetlerinden yararlanılması kaçınılmazdır. Bu bakımdan biomedikal mühendislik hizmelerinin hastane içindeki işlevlerinin en azından mevcut durum itibariyle gözden geçirmekte fayda bulunmaktadır. Gerek hastanenin kendine ait bir biyomedikal mühendislik hizmetleri birimi olsun, gerekse dışarıdan servis veren kuruluşlar olsun, sağlanması gereken biyomedikal mühendislik hizmetleri ayrıntılarıyla şu şekilde ifade edilebilir:
a) Yeni cihaz alımından önceki hizmetler
Çeşitli alternatifleri kullanım, teknik özellik, güvenlik ve maliyet açısından incelemek,Teknik şartnameleri hazırlamak,Teklifleri değerlemek,Yeni cihaz için tesis ihtiyaçlarını belirlemek.
b) Yeni cihaz satın alımı esnasındaki hizmetler
Yeni alınan bütün cihazların ön ve nihai kabul muayenelerini yapmak,Mukamele ve şartnameye uygun cihazların montajını sağlamak,Biyomedikal cihazlara ait kalite garantisi, kullanım müsaadesi gibi konularda ulusal ve uluslararası standartları ve mevzuatı takip etmek.
c) Bakım onarım hizmetleri
Mevcut cihazların envanterini yapmak,Mevcut cihazların faal bulunmasını sağlamak üzere yedek parça ve malzemelerin stoklarını yönetmek,Yoğun bakım ve acil servislerin ihtiyaç duyduğu teknik hizmetleri günde 24 saat süresince sağlamak,Cihazları üreten firmalarla, satıcılarla ya da bunların temsilcileriyle düzenli ve sürekli haberleşmeyi sağlamak, Arızalanan cihazların mahallinde tamir edilmesini ya da hastane dışında tamir görmesini sağlamak,Cihazlarla iligili el kitabı, broşür, prospektüs gibi dökümanları temin etmek ve arşivlemek,Cihazların demode olması ya da tamir masraflarındaki artış nedeniyle kullanımdan çıkartılmasına karar vermek.
d) Koruyucu bakım hizmetleri
Cihazların düzenli olarak kontrol ve muayenelerinin yapılması için program geliştirmek,Periyodik bakım ve muayenelerin programlandığı gibi yürütülmesini ve kayıtlarının tutulmasını sağlamak.
e) Eğitim hizmetleriCihazları kullanacak personelin en iyi şekilde yetişmesini sağlamak.Bütün klinik ve üniteler için cihazların kullanımı konusunda hizmet-içi eğitim programları hazırlamak ve yürütmek.
f) Elektrikli aletlerle ilgili önlemler
Hastane içinde kullanılan her türlü münferit elektrikli aletin, hastane ve biyomedikal cihazlar açısından güvenlik durumunu araştırmak, bu cihazların gözetim altında bulundurulmasını sağlamak.
V. Sonuç
2000'li yıllarda hastanelerin, bugünkü «hekimi» merkez alan sistemden «tıbbi bilgisayarı» merkez alan ve tıp personeli ile bilgisayar işbirliğine dayanan bir sisteme geçileceği öngörülmektedir. Bu sayede hastalara hem teknolojik, hem de insani açıdan daha kısa sürede ve nitelikli sağlık hizmetinin etkin ve düşük maliyetle sağlanmasının mümkün olabileceği düşünülmektedir. Dolayısıyla hastanelerin giderek daha yüksek tıbbi teknolojilerle donanacağı ve iktisadi açıdan yoğun teknolojik işletmeler haline geleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Bu yüzden de tıbbi teknolojinin verimliliği çok önem kazanan ve daıha da kazanabilecek bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.
Yüksek tıbbi teknolojinin verimliliğini etkileyen faktörler dört başlıkta toplanabilir. Bu faktörler; işgücü, enerji, malzeme ve bakım-onarımdır.
Her tıbbi cihaz/sistem, yoğunluğuna, yapısına ve yerine getirdiği işleve bağlı olmak kaydıyla bir «kullanıcı»ya ihtiyaç duymaktadır. Bu ihtiyaç da, işgücü faktörünün verimlilik üzerindeki etkisini biraz daha önemli kılmaktadır. Kullanıcı işgörenin cihaz/sistem ile ilgili gerek temel, gerekse pratik eğitimden yoksun olması verimliliği olumsuz yönde etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Bu faktörün olumsuz etkilerini en aza indirmenin yolları:
Hastanelerimize tıbbi cihaz/sistemleri kullanacak işgücünü yetiştiren kurumların sayısının artırılması, yaygınlaştırılması ve eğitımin kapsamının genişletilmesi ve kalitesinin yükseltilmesi,
Satın alım sonrası, satıcı firmalar tarafından verilen eğitimin daha ciddi uygulanması ve takip edilmesi,
Hastane içi sürekli eğitim programları ile personelin bilgi ve beceri düzeyinin yükseltilmesi ve yeni metot ve teknolojilerden haberdar edilmesi'dir.
Verimliliğe etki eden diğer faktörlerden ikisi, enerji ve malzeme faktörleridir. Bunlardan enerji faktörünün verimlilik üzerindeki ters etkisi, yapılacak uygun alt yapı yatırımları (jeneratör grupları, kesintisiz güç kaynağı sistemleri v.b.) ile kolaylıkla ve kısa sürede azaltılabilir veya tamamıyla ortadan kaldırılabilir. Malzeme faktörünün verimlilik üzerindeki olumsuz etkilerine çözümü, öncelikle hastanelerin finansman güçlüklerinin giderilerek daha kaliteli malzeme alımı yapılmasında ve daha sonra da bu malzemelerin bozulmasına veya bayatlamasına meydan vermeden kullanılmasını düzenleyecek «stok kontrol yöntemlerinde aramalıyız.
Türkiye'de yeni teknoloji ürünü tıbbi cihaz/sistemlerin toplam ve verimliliğinin düşük olmasındaki en büyük pay sahibi faktörlerden bir diğeri de bakım/onarım faktörüidür. Uygun bakım/onarım servislerinin tıbbi cihaz/sistemlere verilmesinde özel sektör, devlet sektörüne nazaran biraz daha ileride olmasına rağmen yine de tüm sağlık sektörü cihazlarına uygun bakım/onarım vermek konusunda oldukça zayıftır. Ayrıca, uygun satın alım politikalarının olmaması, daha başlangıçta yatırım kayıplarına neden olmaktadır. Bakım/onarım faktöründen kaynaklanan verimlilik düşüşleri ve uygun olmayan alım politikalarından doğan yatırım kayıplannın en aza indirmenin yolu; Bakanlık bünyesinde ve her bir hastanede veya birbirlerine yakın hastanelerde Biyomedikal Mühendisliği Bölümlerinin süratle oluşturulması ve genişlemesini sağlayacak elemanların yetiştirilmeye başlanmasıdır. Bu konu ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığı bünyesinde de çalışmalara başlanmıştır. Ancak bunların hızlandırılması gerekmektedir.Sonuç olarak yukarıda adı geçen faktörlerin, cihaz/sistemlerin ve verimlilikleri üzerindeki etkileri çarpıcı bir büyüklüğe sahiptir. Ne yazık ki Türkiye'deki sağlık kuruluşlarında bu faktörler verimliliğe olumsuz etkiler yapmaktadır. Bu etkilerin en aza indirilmesinin yolu eğitime ve Biyomedikal Mühendisliği gibi servis hizmetlerine yatırım yapmaktan geçmektedir.
Özellikle anlaşılması gereken konu, sadece yeni teknoloji ürünü cihaz/sistemlere yatırım yapmakla hastanelerimizde verilen hizmetlerin verimliliğini ve kalitesini arttırmak mümkün değildir, zira cihazı çalıştıracak işgücüne, kullanılacak enerji ve malzemeye ve cihaz/sistemleri çalışır durumda tutacak destek hizmetlere de yatırım yapmak zorunluluğu vardır. Bu zorunluluk yerine getirildiği takdirde Türkiye'deki sağlık hizmetleri harcamalarında önemli tasarruflar yapılacak ve verimlilik hiç şüphe yok ki artacaktır. Sonuçta, bu tasarruflar yatırım olarak yine hastanelerimize geri dönecektir.



ACIBADEM SAĞLIK GRUBU ACIBADEM HASTANESI BAKIRKÖY ICU-CCU ÜNITELERINDE TEMIZLIK PROSEDÜRÜ

GIRIŞ
TANIMLAR
KRITIK ALAN:Ameliyathane,yoğun bakım,CSSD, transplantasyon üniteleri, yanık üniteleri gibi yüksek oranda infeksiyon riski taşıyan alanlar kritik alan olarak tanımlanır.

AMAÇ:Bu çalışmanın amacı;yoğun bakım ünitelerinde yer ve yüzey dezenfeksiyonunun ve temizlik prosedürlerinin açıklanmasıdır.
Yoğun bakım hastalarında mekanik ventilasyon, santral ven ve arter kateterleri, total parenteral beslenme, idrar kateteri, dializ, kan ürünleri,trakeotomi başta olmak üzere birçok cerrahi ve medikal girişimler uygulanmaktadır.Bu uygulamalar hayat kurtarmaya yönelik olmakla birlikte hastane enfeksiyonları için önemli birer risk oluşturmaktadırlar.Yoğun bakım hastaları altta yatan çok çeşitli nedenlerden dolayı hastane enfeksiyonlarına çok duyarlı olan konakçılardır.Bu girişim ve uygulamalar hastaların doğal savunma sistemlerini ortadan kaldırarak bakterilerin kolonizasyonuna ve takiben enfeksiyona yol açarlar. Bunlar kadar önemli bir diğer faktörde personel faktörüdür.Personel elleriyle nazal taşıyıcılık yolu ile(stafilakok taşıyıcılığı gibi) enfeksiyon yayabilirler.O zaman da devreye yer ve yüzey dezenfeksiyonunun etkinliği girmektedir.
YÖNTEM
Çalışmanın yöntemi;pek çok kaynak incelenip, literatürdeki son değişiklikler olabildiğince belirtilmeye çalışılmıştır.
Yoğun bakım ünitelerinde solunum yolları, idrar yolları, cerrahi yaralar ve hemotojen enfeksiyonlar sık görülür.Mekanik ventilasyon ve trakeotominin pnömoni, idrar kateterlerinin üriner enfeksiyon, santral venöz kateterlerininin bakteremi için oluşturduğu riskler göz ardı edilmemelidir.
Yaklaşık 500 bin hastanın yer aldığı ve National Nasocomial Infection Sur veillance (NNIS) sistemi YB protokolü esas alarak yapılan bir çalışmadan YB enfeksiyonlarının % 68’inin, % 31 solunum sistemi; %23 üriner sistem; %14 primer kan dolaşımı infeksiyonları olmak üzere başlıca üç alana ait olduğu ortaya konulmuştur.Bu çalışmada nazokomiyal YB infeksiyonlarının çoğunun invaziv girişimlerle ilgili olduğu; primer kan dolaşımı infeksiyonlarının %87’sinin santral venöz kateterlerle; nazokomiyel pnömonilerin %83’ünün mekanik ventilasyonla; üriner sistem infeksiyonlarının % 97’sinin kateterizasyonla ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Hastane infeksiyonlarından korunmada önemli önlemler bulunmaktadır.Bu önlemleri üç gruba ayırabiliriz.
1. Grup önlemler:Bu önlemler korunmada çok önemli rol oynar ve mutlaka uygulanmalıdır.
*el yıkama
*usulüne uygun sterilizasyon
*kapalı drenaj(üriner-göğüs tüpü drenajı gibi)
*steril teknikle pansuman yapımı
*infeksiyon kaynağı olabilecek aletlerin dezenfeksiyonu ve gerekli ise sterilizasyonunun yapımı, mümkün ise disposible malzeme kullanımı
*antibiyotik kullanımının kontrol altına alınması
2. Grup önlemler:
*izolasyon
*personel eğitimi
3.Grup önlemler:
*yer – duvar- labaratuvar dezenfektanlarla temizlenmesi
*ultraviole ışığı kullanılması

Bu aşamada alanları da infeksiyon riski açısından inceleyecek olursak, YB üniteleri yüksek risk grubundadır.
KURUMLARDA HIJYENI ETKILEYEN IÇ VE DIŞ FAKTÖRLER
a)Sağlık kurumunun fiziki yapısı
- mimari yapı ve büyüklük
- çevre düzenlemesinin uygun olup olmadığı
- hastanenin alt yapısı, su tesisatı
- havalandırma ve filtreler
b)Yüzeylerin incelenmesi
- hastanelerin bölümlerinin, yüzeylerinin incelenmesi
- yüzeylerin aralıkları ve köşeleri yönünden incelenmesi
c)Temizlikte ve dezenfeksiyonda kullanılacak ekipman ve gereçlerin seçimi
d)Dezenfektan olarak kullanılacak kimyasalın seçimi
e)Planlama ve programlama
YOĞUN BAKIM ÜNITELERINDE YER VE YÜZEY DEZENFEKSIYONU
Yerlerde,mobilyalarda ve tüm yüzeylerde,kirli yüzeyden uzaklaştırmak için öncelikle temizlik gerekir.Temizlik mekanik olarak ve detarjan adı verilen kimyasal maddelerle yapılır.Dezenfeksiyon işlemi ile ise özellikle cansız ortamlarda bulunan mikroorganizmaların sayısı azaltılır ve hatta bazı durumlarda da mikroorganizmalar ortadan kaldırılır.
Dezenfektanlar özel bir tahrip edici etkiye sahiptirler ve kullanımları özel uygulama gerektirir.Dezenfektanların statik (çoğalmayı baskılayıcı) yada sidal (inaktive edici) etkileri vardır.Bu etkiler dezenfektanın hücre duvarına sabitleşmesi,hücre penetrasyonu ve hücreyi tahrip etmesi olarak üç aşamada gerçekleşir.
Dezenfektanların ve antiseptiklerin temelini oluşturan kimyasal maddeler; alkoller,aldehitler,dörtlü amonyum bileşikleri,biguanidler,fenoller ve halojenlerdir.
Acıbadem Hastanesi Bakırköy yoğun bakım üniteleri (AIA)Amerikan Iklimlendirme Enstitüsünün belirlediği kriterlere göre kurulmuş olup, hizmet vermektedir. Immün sistemi baskılayıcı hastalığı olan fakat bulaşıcılığı olmayanlarda,hasta odası ve alan arasında pozitif hava basıncı olmalıdır.Bazı sistemler ise koridor-hemşire bankosu-genel alan arasında negatif basınç olması gerektiğini savunur.Tedavi odaları da aynı yöntemle kontrol edilmelidir.Pozitif basınç,bütün ünite ve diğer alanlar arasında steriliteyi korumak için bulunmalıdır.
Immün sistemi baskılayıcı hastalığı olan ayrıca bulaşıcılığı da olan hastalarda negatif basınçlı izolasyon odaları olmalıdır Ayrıca izolasyon odalarında negatif,dengeli ve pozitif basınç ayarlanabilir bir kontrol sistemi olmalıdır.Böylelikle kalite artar ve doğru basınç ayarlanabilir hale gelir.
Enfeksiyon Izolasyon Üniteleri :Enfeksiyon izolasyon ünitelerindeki enfekte hastaların,hastaneye enfeksiyon yaymasını engelleme amaçlı kullanılır.Tbc.direncinin artması,basınç kontrolü,hava değişim hızı,filtrasyon,hava dağıtım sistemi dizaynı faktörlerine bağlıdır.Bu ünitelerin dizaynını yapacak olanlar,sağlık koruma ve planlama ile birlikte çalışarak izolasyon odalarının dizaynını bu şekilde yapmalıdırlar.Bir çok yerde kontrol edilebilir basınç sistemi mevcuttur. AIA ve CDC bu sistemleri önermektedir.

ACIBADEM HASTANESI BAKIRKÖY ICU-CCU ÜNITELERINE ILIŞKIN VERILER

ICU TOPLAM ALAN : 148 metrekare
CCU TOPLAM ALAN : 70 ,,
ICU için toplam hava(üfleme) : 6100 metreküp/saat
ICU için toplam hava (emiş) :4500 metreküp/saat
CCU için toplam hava (üfleme) : 2500 metreküp/saat
CCU için toplam hava (emiş) : 1400 metreküp/saat

Her iki alan içinde aydınlatma sınıfı IP-65(toz ve su sızdırmaz)
Hava filtreleme sınıfı EV- 13 (0.3 miktarda % 99.997’lik arıtma)
Nem kontrolü : Buharlı nemlendiricilerle (% 50 sabit)
Yer kaplama malzemesi:Antibakteriyel PVC
Duvarlar:Antibakteriyel boya üzerine antibakteriyel koruyucu kaplı alçıpan.

ICU 8 yatak-izolasyon odası-izolasyon kirli odası
CCU 5 yatak
Her iki yoğun bakımda malzeme deposu, Dr odası 1’er adet
Kirli odası 2 adet(temizlik ekipmanları,ördek-sürgü yıkama makinası)

Yer ve yüzey dezenfeksiyonunda Minudes ve Descocept-AF kullanılmaktadır.
ÖZELLIKLERI:

Descosept–AF:Alkol,koarterner amonyum bileşimleri bazına dayanıyor.Mikrobiyoloji:Baktericid(tbc.dahil),fung ucid,virüsleri öldürür.(HBV-HIV)

Minudes:Bactericid, fungusid,virüsleri öldürür.(her iki ürün de aldehit içermemektedir.)


ICU ve CCU TEMIZLIK ve DEZENFEKSIYON IŞ AKIŞI
(24 saatlik)

TEMIZLIK YAPILAN
ALANLAR SIKLIĞI MALZEME ve YÖNTEM


1 Yer

2 Duvarlar

3 Banko,ilaç hazırlama üniteleri

4 Cihazlar (monitör,ventilatör vs.)

5 Hasta başı trankları

6 Hasta yatağı

7 Paravan, Yemek masaları

8 Kapı,kapı kolları

9 Havalandırma filtreleri

10 Camlar

11 Dr. odası

12 Kirli odaları

13 Depolar

14 Soyunma odası

15 Tuvalet 7 kez

Haftada bir

3 kez

1 kez ve hasta transferlerinde

1 kez

1 kez

1 kez

1 kez

Ayda 1 kez

1 kez

2 kez

3 kez

Haftada 1 kez

2 kez

7 kez

- Çift kova tekniği ile dezenfeksiyon ve temizleme i,şlemleri yapılmaktadır.

- Silme, durulama ve kurulama işlemleri aynı sıra ile uygulanır.

- Minudes
( 1-2-9-10-11-12-13-14-15)

- Descosept-AF
( 3-4-5-6-7-8)



- Yapılan dezenfeksiyon ve temizlik işlemleri hasta transferlerinden sonra, kirlendiği her durumda tekrar yapılır.

SONUÇ:ACH’de metre kareye düşen yatak sayısı önerilen ölçülerde olup,cross kontaminasyon riski en az seviyededir.Havalandırma, yer ve duvar kaplamalarının AIA ‘nın önerileri ve standartları doğrultusunda olduğu, dezenfeksiyon işleminin doğru kurallarla yapıldığı saptanmıştır.

ÖNERILER:
1.Uygulamaların devamlılığının sağlanması için Hizmet Içi Eğitimlerle el yıkama, eldiven kullanımı, dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallarının pekiştirilmesi,
2.Enfeksiyon belirti ve bulgularının takip edilmesi,
3.Tıbbi ve teknolojik gelişmelerin takip edilmesi,
4.Temizliği ve dezenfeksiyonu yapan personelin kontrolünün yapılması ve takip edilmesi; bu konularda enfeksiyon kontrol hemşiresi ile işbirliği yapılması önerilmektedir.

KAYNAKLAR
1.Hemşirelik Forumu Dergisi.cilt.1.sayı1.şubat 98.Sağlık Kurumlarında Yüzey Temizliği ve Dezenfeksiyon.M.Üner,A.Ö.Karaşehirli.sayfa:31-32
2.Coates D.Hutchinson DN.How to produce a hospital disinfection policy.J.Hospital Infect.1994;26:57-68.
3.ASHRAE-1997Bülteni(USA Socity of Feting Refrigerating and Air Conditionning Enginears.)
"KULLANICI EĞITIMI
Tıbbi cihazlardaki arızaların büyük kısmı kullanıcılardan kaynaklanmaktadır.Kullanıcıdan kaynaklanan kazaları önlemede en önemli yol,kullanıcıya tıbbi cihazın iyi kullanılmasını öğretmektir.Bunun için iyi ve düzenli bir eğitim uzman kadroca verilmelidir.Bu eğitim klinik mühendislik tarafından verileceği gibi üretici firma elemanları tarafından da verilebilir.
KALIBRASYON
Tıbbi cihazlar için bakım onarım ve kalibrasyon oldukça önemlidir.Etiket sistemi,cihaz kabulü ve yerleşimi,başlangıç kontrolünün . yapılması,koruyucu bakımların yapılması oldukça önemli ve şarttır.Aletlerin ayar ve bakım kartları olmalı bu kart 3 nüsha halinde 1.kopyası başhekimde 2.kopya yetkili kılınan personelde 33sü hastane cihaz bakım yetkilisine aslı da Biyomedikal Mühendisliği Yetkilisine verilecektir.
KORUYUCU BAKIMDA YAPILMASI GEREKENLER
1)Cihazın dışı temizlenir.
2)Cihazın içi temizlenir.
3)Piller kontrol edilir ve değiştirilir.
4)Gerekli ayarlar yapılır.
5)Temizliğin olduğu alanda vanitilasyon yapımı şarttır.
6)Varsa yanmış lambalar değişir.
KALIBRASYON ETIKETINDE
a)Cihazın adı
b)Seri no
c)Kalibrasyon tarihi
d)Kalibrasyonu yapanın adı yer alır.
KALIBRASYOPN SERT,F,KASINDA
a)Ölçülen değerler
b)Olması gereken değerler
c)Hata oranları
d)Yetkili imzası yer alır.
__________________



Tüm bölümlerimize yetkili alımları başlamıştır başvurmak için aşağıdaki linke tıklayınız


Yaso isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Bookmarks


Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)
 
Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
Sizin Yeni Konu Acma Yetkiniz var yok
Sizin Konu Yanıtlama Yetkiniz var
You may not post attachments
You may not edit your posts

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıKapalı

Gitmek istediğiniz klasörü seçiniz

Benzer Konular
Konu Konuyu Başlatan Forum Cevaplar Son Mesaj
Yükseköğretim kurumlarında Zorunlu Dersler ve Öğretim Süresi Yaso Üniversiteler 0 09-14-2008 17:28
Yeni döneme yeni uygulamalar: Meclis değişiyor Haberci Siyaset Meydanı 0 08-25-2008 11:40
Excel'de Uygulamalar LeGoLaS Ekonomi Ve Yatirim Araclari 0 03-13-2008 22:18


Şu Anki Saat: 23:56


İçerik sağlayıcı paylaşım sitelerinden biri olan Bilqi.com Forum Adresimizde T.C.K 20.ci Madde ve 5651 Sayılı Kanun'un 4.cü maddesinin (2).ci fıkrasına göre TÜM ÜYELERİMİZ yaptıkları paylaşımlardan sorumludur. bilqi.com hakkında yapılacak tüm hukuksal Şikayetler doganinternet@hotmail.com ve streetken27@gmail.com dan iletişime geçilmesi halinde ilgili kanunlar ve yönetmelikler çerçevesinde en geç 1 (Bir) Hafta içerisinde bilqi.com yönetimi olarak tarafımızdan gereken işlemler yapılacak ve size dönüş yapacaktır.
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright ©2000 - 2017, Jelsoft Enterprises Ltd.
Search Engine Optimisation provided by DragonByte SEO v2.0.36 (Lite) - vBulletin Mods & Addons Copyright © 2017 DragonByte Technologies Ltd.

Android Rom

Android Oyunlar

Android samsung htc

Samsung Htc

Nokia Windows